2020年11月開催「コメリパワー長岡店でのテイクアウト出店者募集！」にお申込みの方は下記のフォームをご入力後、確認ボタンを選択してください。
「※」は必須項目です。

■お名前（フルネーム）※

■フリガナ※

■性　別※

■年　齢※

■メールアドレス※

■連絡先電話番号※
- -

■店舗名※

■店舗住所※
郵便番号
〒 -
店舗住所

■店舗電話番号※
- -

■販売する飲食物※

■出店希望日※
2020年11月20日(金)～2020年12月11日(金)の間で出店を希望する日をご入力ください。
各出店者の希望をもとに、出店日を調整させていただきます。

記入例：11/20、11/21、12/5、12/6

■貸出希望
①タープ・テーブルの貸し出しをご希望の方は数をご入力ください。
（数に限りがございますので、ご希望に沿えない場合がございます。）
・タープ　 個
・テーブル 個

②電源の貸し出しをご希望方は、必要なワット数をご入力下さい。
・電源　　 ｗ

■ご質問・連絡事項などございましたらこちらにご入力ください。

Q.こちらのイベントをどこで知りましたか？（複数回答可）※

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※送信完了のメールが届かない場合や、その後の申込完了メールが2営業日たっても届かない場合はお手数ですが、起業支援センターながおかclipへお電話願います。